Pal voor u 2023

Thema: Het leven gaat door (basisuitgave palliatieve zorg)

Via dit formulier kun je aangeven hoeveel Pal voor u-magazines en/of regiogidsen je in september 2023 zou willen ontvangen.  Je ontvangt per mail een bevestiging.

Ben je coördinator van meerdere netwerken? Wil je het formulier dan per netwerk invullen? Dat is iets meer werk, maar dan houden we het overzicht. 

Alvast dank!

Wil je vóór maandag 10 april het formulier invullen? Wij gaan alvast voor je aan de slag.  

[contact-form to=”info@zezzmedia.nl” subject=”Gewenste aantallen Pal voor u magazine en regiogidsen per netwerk”][contact-field label=”Naam netwerkcoördinator” type=”name” required=”1″][contact-field label=”Netwerknaam” type=”select” required=”1″ options=”‘s-Hertogenbosch/Bommelerwaard,Almere,Amstelland & Meerlanden,Amsterdam-Diemen,Arnhem en de Liemers,Dordrecht-Gorinchem,Eemland,Enschede Haaksbergen & Noordoost Twente,Gelderse Vallei,Gooi en Vechtstreek,Groningen Centraal,Haaglanden,Heuvelland,Hoogeveen,IJsselvecht en Noordoost-Overijssel,Kop van Noord-Holland,Meppel-Steenwijkerland,Midden-Limburg,Noord-Holland Zuid,Midden-Brabant,Midden-Holland,Midden-Twente,Noord- en Oost Flevoland,Noord-Groningen,Noord-Holland Noord Zuidwest,Noord-Limburg,Midden-Drenthe,Noordelijke Maasvallei,Noordoost Friesland,Noordwest Friesland,Noordwest Twente,Noordwest-Utrecht,Noordwest-Veluwe,Oost-Achterhoek,Oost-Veluwe,Oostelijk Zuid-Limburg,Oss-Meijerijstad-Uden,Rivierengebied,Roosendaal-Bergen op Zoom-Tholen,Rotterdam eo,Salland,Stadsgewest Breda,Utrecht Stad en Zuidoost-Utrecht,Utrecht-Zuid,West-Achterhoek,West-Friesland,Westelijke Mijnstreek,Westland-Schieland-Delfland,Zeeland,Zuid-Friesland,Zuid-Gelderland,Zuid-Holland-Noord,Zuid-Hollandse Eilanden Goeree Overflakkee,Zuid-Hollandse Eilanden Hoeksche Waard,Zuid-Hollandse Eilanden Voorne-Putten-Rozenburg,Zuidoost Friesland,Zuidoost Brabant,Zuidoost-Drenthe (Steenwijkerland),Zuidoost-Groningen,Zuidwest-Friesland,Zutphen,Transmuralis”][contact-field label=”Wil je 500 magazines tegen verzendkosten ontvangen?” type=”checkbox-multiple” required=”1″ options=”Ja graag,Nee dank je wel”][contact-field label=”Hoeveel extra exemplaren zou je voor dit netwerk willen ontvangen” type=”select” required=”1″ options=”500,750,1000,1500,Geen,Anders (invullen bij opmerkingen)”][contact-field label=”E-mail adres” type=”email” required=”1″][contact-field label=”Factuuradres” type=”textarea” required=”1″][contact-field label=”Bezorgadres” type=”textarea” required=”1″][contact-field label=”Aantal regiogidsen Palliatieve zorg in de regio” type=”select” required=”1″ options=”2000,1500,1000,500,Geen,Anders (invullen bij opmerkingen)”][contact-field label=”Regionale Informatiegids inhechten” type=”select” required=”1″ options=”Ja,Nee”][contact-field label=”Logo Regionale Informatiegids” type=”select” required=”1″ options=”Kleur,Zwart/wit,Geen”][contact-field label=”Nabestellen wilsverklaring en/of themaboekjes (klik aan welke boekjes je wilt nabestellen en vermeld het aantal in het opmerkingenveld)” type=”checkbox-multiple” options=”Zo denk ik erover (wilsverklaring),Wat als je zorgt voor iemand die ernstig ziek is? (mantelzorg),Wat als het einde nabij is? (waken),Wat als je je leven verliest? (keuzes in de laatste levensfase),Wat kun je doen als je pijn hebt?,Wat als je kind ongeneeslijk ziek is?,Je veerkracht vergroten,Nadenken over de toekomst”][contact-field label=”Opmerkingen” type=”textarea”][contact-field label=”Wil je de magazines via je eigen verzendlijst laten versturen? ” type=”select” required=”1″ options=”Ik ontvang in juni graag meer informatie over de werkwijze en de kosten,Nee dank je”]

[/contact-form]